मेडिकेयर इन्सुरेन्स के हो? कसले लिन मिल्छ? कसरी बढी सुविधा लिन सकिन्छ?

नेत्र बन्धु पोख्रेल

---

प्रकाशित मिति : आश्विन २८, २०८२ बुधबार

हुश नाइडु/जेड फोटोग्राफी

मेडीकेयर इन्सुरेन्स अमेरिकामा संघीय सरकारले सञ्चालन गर्ने स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम (फेडेरल हेल्थ इन्सुरेन्स प्रोग्राम) हो, जसले विशेष गरी ६५ वर्ष वा सोभन्दा माथिका व्यक्तिहरूलाई, साथै केही विशेष अवस्थामा अपांगता (डिसेबिलिटी) भएका ६५ वर्ष मुनिका व्यक्तिहरूलाई स्वास्थ्य सेवाको सुविधा दिन्छ । जानकारीको अभावमा मेडीकेयर इन्रोलमेन्टको लागि योग्य भएर पनि समयमा पार्ट बी, पार्ट डी मा इन्रोलमेन्ट नभएका कारण जीवन भर पेनाल्टी तिर्नु परेको, पार्ट ए र पार्ट बी इन्रोलमेन्ट गरिसकेर पनि पार्ट डी छुट्न गएको, पार्ट सी (मेडीकेयर एडभान्टेज प्लान) मा इन्रोलमेन्ट भएर बढी फाइदा लिन सकिन्छ भन्ने यथेष्ट जानकारीको अभावमा सुविधा प्राप्त गर्नबाट बंचित भएका तमाम उदाहरणहरु भेटिन्छन् । हामीले प्राप्त गर्न सक्ने, नियमसंगत रूपमा पाइने कुराहरु के के छन् भनेर चासो राख्नु, बुझ्ने प्रयास गर्नु र पाइने सुविधाको उपयोग गर्नु युक्तिसंगत हुन्छ ।

मेडीकेयर के हो?

मेडीकेयरले अस्पतालमा उपचार, डाक्टरको सेवा, औषधि, र अन्य स्वास्थ्य सेवा खर्चको केही वा सबै भाग ब्यहोर्ने गर्छ । यो “सेन्टर्स फर मेडीकेयर एन्ड मेडीकेड सर्भिसेस (सिएमएस)” ले सञ्चालन गर्छ ।

मेडीकेयरका मुख्य भागहरू:

खसोखास निशुल्क सब्सक्राइब गर्नुहोस् 🙏

अब तपाईँले अमेरिकी भिसा, ग्रीनकार्ड लगायत सम्पूर्ण अध्यागमन अद्यावधिकहरू तथा आवास, कर, स्वास्थ्य सेवा लगायतका विषयमा सूचना र स्रोतहरू छुटाउनु पर्नेछैन। ती सबै सिधै तपाईँको इनबक्समा प्राप्त गर्नुहुनेछ।

इमेल ठेगाना यहाँ प्रविष्ट गर्नुहोस्…

सब्सक्राइब गर्न यहाँ क्लिक गर्नुहोस्

१. पार्ट ए — हस्पिटल इन्सुरेन्स:  अस्पतालमा भर्ना भएर गरिने खर्च ब्यहोर्छ । यसमा स्किल्ड नर्सिङ फेसिलिटी, हस्पिस केयर, र केही होम हेल्थ केयर पनि समावेश गरिएको छ । पार्ट ए अधिकांश व्यक्तिहरूले यो निःशुल्क पाउँछन् (यदि तिनीहरूले काम गर्दा मेडीकेयर ट्याक्स तिरेका छन् भने) ।

२. पार्ट बी — मेडिकल इन्सुरेन्स: यसमा अस्पताल भर्ना भएर गरिने उपचार भन्दा बाहिर डाक्टरको भेट, उपचार, मेडिकल उपकरण, र रोकथाम सम्बन्धी सेवाहरू पर्दछन् । यसको लागि मासिक प्रिमियम तिर्नुपर्छ ।

३. पार्ट सी — मेडीकेयर एडभान्टेज प्लान:  यो निजी इन्स्योरेन्स कम्पनीहरूले प्रदान गर्ने योजना (सिएमएस बाट स्वीकृति प्राप्त) हो । यसमा पार्ट ए र पार्ट बी का फाइदा समावेश गरिएको हुन्छ र प्रायः डेन्टल, भिजन, हियरिङ, प्रिस्क्रिप्सन ड्रग्स जस्ता थप सुविधा पनि यसमा राखिएको हुन्छ ।

४. पार्ट डी — प्रिस्क्रिप्सन ड्रग कभरेज:  यसले डाक्टरले सिफारिश गरेको औषधि (प्रिस्क्रिप्सन ड्रग्स) को खर्चमा सहयोग गर्छ। निजी कम्पनीहरूले सिएमएससँग सम्झौता गरेर पार्ट डी चलाउँछन् ।

मेडीकेयर कसले लिन पाउँछ? :

१. ६५ वर्ष वा सोभन्दा माथिका अमेरिकी नागरिक वा स्थायी बासिन्दा (पर्मानेन्ट रेसिडेन्ट) जसले कम्तीमा १० वर्ष (४० क्वाटर्स) काम गरेर मेडीकेयर ट्याक्स तिरेका छन्, तिनीहरु यो बीमा प्राप्त गर्न योग्य हुन्छन् । २. ६५ वर्ष मुनिका तर अपांग (डिसेबल्ड) व्यक्ति कम्तीमा २४ महिना सोसल सेक्युरिटी डिसेबिलिटी बेनेफिट्स प्राप्त गरिसकेपछि मेडीकेयरको लागि योग्य हुन्छन् । ३. इन्ड-स्टेज रेनल डिजिज (ईएसआरडी) भएका व्यक्ति (मृगौलाले काम गर्न छोडेका जसलाई डायलाइसिस गर्नु पर्ने र मृगौला फेर्नु पर्ने अवस्था छ ।) ४. एमियोट्रोफिक ल्याटरल स्क्लेरोसिस (एएलएस) (लू गेहरिग्स डिजिज) भएका व्यक्ति।

मेडीकेयर कहिले लिन सकिन्छ?

• ६५ वर्ष पुग्ने ३ महिना अघि देखि शुरु भई ६५ वर्ष पुगेको महिना र त्यसपछिको ३ महिना सम्मको इनिसियल इन्रोलमेन्ट पिरियड (आईईपी) मानिन्छ र मेडीकेयरको लागि आवेदन दिन सकिन्छ । उदाहरणः हजुर २०२६ को फेब्रुअरीमा ६५ वर्ष पुग्दै हुनुहुन्छ भने २०२५ को नोभेम्बर १ देखि इनिसियल इन्रोलमेन्ट पिरियड शुरु हुन्छ र मे २०२६ सम्म रहन्छ । यो अवधिमा इन्रोलमेन्ट गरिएन भने पार्ट बी र पार्ट डी को लागि सधैँ भरी थप रकम तिर्नु पर्ने अवस्था आउँछ ।
• अपांगता वा अन्य कारणका लागि स्वतः पनि नाम दर्ता हुन सक्छ ।

मेडीकेयर र मेडीकेड के फरक छ?

ओरिजिनल मेडीकेयरमा रहँदा र मेडीकेयर एडभान्टेज प्लान लिँदा के फरक छ? के गर्दा बढी सुविधा लिन सकिन्छ?

सामान्यतः मेडीकेयर एडभान्टेज (पार्ट सी) ओरिजिनल मेडीकेयर (पार्ट ए + बी) भन्दा बढी सुविधाजनक छ र उपचार लगायतका खर्च पनि बढी ब्यहोर्छ, त्यसैले मेडीकेयर लिनेहरुमध्ये अधिकांशलाई यो “अधिक लाभदायी” देखिन्छ। तर यसमा केही सावधानी आवश्यक छ र व्यक्तिको परिस्थिति अनुसार निर्णय लिनु उपयुक्त हुन्छ ।

१. ओरिजिनल मेडीकेयर र मेडीकेयर एडभान्टेज बीचको तुलना

२. मेडीकेयर एडभान्टेज कसरी बढी फाइदाजनक हुन्छ त?

• थप सुविधा समावेश: डेन्टल, भिजन, हियरिङ एड्स, फिटनेस मेम्बरशिप (सिल्भरस्निकर्स), ओभर-द-काउन्टर कार्ड, ट्रान्सपोर्टेसन, आदि सुविधाहरू थप हुन सक्छन् । कतिपय मेडीकेयर एडभान्टेज प्लानले स्थान विशेषमा मासिक, त्रैमासिक वा वार्षिक रूपमा तोकेर उपचारको लागि आउने जाने यातायात खर्च, डाक्टरको सिफारिस बिना खरिद गर्न पाइने औषधिहरु खरिद गर्न अनि कतिपय प्लानले त तोकिएको रकम भित्र रहेर खाद्य सामग्री खरिद गर्न मिल्ने गरी कार्ड उपलब्ध गराएको पाइन्छ ।
• पार्ट डी (औषधि) पनि भित्रै हुन्छ: छुट्टै योजना खोज्नुपर्दैन — एउटै योजनामा सुविधा प्राप्त गर्न सकिन्छ ।
• वार्षिक आउट-अफ-पकेट अधिकतम सीमा (एमओओपी): ओरिजिनल मेडीकेयरमा यस्तो बढीमा यति रकम खर्च हुन सक्ने भनेर तोकिएको हुँदैन ठूला कठिन रोगहरू लाग्दा खर्च असीमित हुन सक्छ । त्यसको विपरीत एडभान्टेज प्लानमा अधिकतम खर्चको सीमा हुन्छ । कम वा शून्य प्रिमियम भएका योजना पनि धेरै एडभान्टेज योजनाहरू $० मासिक प्रिमियममा मै पनि उपलब्ध गराएको पाइन्छ कतिपय स्थानहरूमा ।

ख्याल गर्नु पर्ने कुराहरु:

• नेटवर्क सीमितता: धेरै एडभान्टेज योजनाहरू एचएमओ/पीपीओ हुन्छन्, जसमा कम्पनीको नेटवर्कभित्रको डाक्टरबाट मात्र सेवा लिन सकिन्छ । नेटवर्क भन्दा बाहिर गएमा खर्च कम ब्यहोर्ने वा नब्यहोर्ने पनि हुन सक्छ ।
• विशेषज्ञ सेवा लिन आवश्यक परेमा आफ्नो पीसीपीबाट सिफारिस लिनु पर्ने अनि उपचार शुरु गर्नु भन्दा पहिले स्वीकृति लिनु पर्ने हुन सक्छ ।
• कम्पनी अनुसार सुविधाहरू फरक–फरक हुन सक्छ ।
• कुनै पनि वर्षमा योजना परिवर्तन हुन सक्छ । कम्पनीले प्रिमियम, लाभ, वा नेटवर्क हरेक वर्ष समायोजन गर्न सक्छ र त्यसको जानकारी अग्रिम रूपमा गराउँछ ।

४. कुन स्थिति अनुसार कुन योजना उत्तम?

मेडीकेयर एडभान्टेज प्लान प्रायः धेरै सुविधा र खर्च नियन्त्रणका कारण “फाइदाजनक” देखिन्छ। तर, यदि तपाईं स्वतन्त्रता (फ्रीडम टु चुज डाक्टर्स) चाहनुहुन्छ भने — ओरिजिनल मेडीकेयर स्थिर विकल्प हो।

के ओरिजिनल मेडीकेयर वा मेडीकेयर एडभान्टेज प्लानमा इन्रोल गरेपछि बदल्न पाइन्छ?

ओरिजिनल मेडीकेयर र मेडीकेयर एडभान्टेज (पार्ट सी) बीच परिवर्तन (स्विच) गर्न पाइन्छ — तर यो निश्चित अवधिमा मात्र ।

१. इनिसियल इन्रोलमेन्ट पिरियड: सर्वप्रथम मेडीकेयर पार्ट ए र पार्ट बी मा इन्रोलमेन्ट भइसकेपछि इनिसियल इन्रोलमेन्ट अवधि भित्र मेडीकेयर एडभान्टेज प्लानमा जान पाइन्छ ।

२. मेडीकेयर एनुअल इन्रोलमेन्ट पिरियड (एईपी): हरेक वर्ष अक्टोबर १५ – डिसेम्बर ७ यस अवधिमा निम्न कुरा गर्न सकिन्छ:

• ओरिजिनल मेडीकेयर बाट मेडीकेयर एडभान्टेज (पार्ट सी) मा जानु
• मेडीकेयर एडभान्टेज बाट ओरिजिनल मेडीकेयरमा फर्किनु
• प्रिस्क्रिप्सन ड्रग प्लान (पार्ट डी) थप्नु वा बदल्नु यस अवधिमा गरिएका परिवर्तनहरू अगामी वर्षको जनवरी १ देखि लागू हुन्छन् ।

३. मेडीकेयर एडभान्टेज ओपन इन्रोलमेन्ट पिरियड (एमए ओईपी): हरेक वर्ष जनवरी १ – मार्च ३१ यदि पहिले नै मेडीकेयर एडभान्टेज प्लानमा भएको अवस्थामा यो अवधिमा निम्न कुरा गर्न सक्नुहुन्छ:

• अर्को मेडीकेयर एडभान्टेज प्लानमा स्विच गर्नु
• वा ओरिजिनल मेडीकेयरमा फर्किनु (र पार्ट डी योजना थप्नु) यो अवधिमा गरिएका परिवर्तनहरू अगामी महिनाको पहिलो दिनदेखि लागू हुन्छन् ।

४. स्पेसल इन्रोलमेन्ट पिरियड (एसईपी): विशेष परिस्थितिमा वर्षको कुनै पनि समयमा परिवर्तन गर्न पाइन्छ, जस्तै:

• तपाईं नयाँ राज्य वा काउन्टीमा सरेको अवस्थामा
• आफूले लिएको प्लानले सेवा क्षेत्र परिवर्तन गरेको अवस्थामा
• मेडीकेड वा एक्स्ट्रा हेल्प (लो-इन्कम सब्सिडि) को योग्यता प्राप्त गरेमा वा गुमाएको अवस्थामा ।

निम्न आय भएको अवस्थामा पाइने सुविधाहरूः

लो-इन्कम सब्सिडि (एलआईएस) वा “एक्स्ट्रा हेल्प” भन्ने सुविधा त्यस्ता मानिसहरूका लागि हो जसको आम्दानी र सम्पत्ति (इन्कम एन्ड एसेट्स) कम हुन्छ । यो कार्यक्रम मेडीकेयर पार्ट डी (प्रिस्क्रिप्सन ड्रग कभरेज) का लागि आर्थिक सहायता हो । यो कार्यक्रमले निम्न खर्चहरू घटाउँछ:

• पार्ट डी प्रिमियम (मन्थ्ली प्रिमियम)
• डिडक्टिबल
• औषधीको सह–भुक्तानी (कोपे/कोइन्सुरेन्स)
• कभरेज ग्याप हटाउँछ वा कम गर्छ ।

लो इन्कम सब्सिडि कसले पाउन सक्छ? (एलिजिबिलिटी)

एक्स्ट्रा हेल्प पाउन योग्य हुनको लागि: १. मेडीकेयर पार्ट ए र/वा पार्ट बी मा इन्रोल्ड भएको हुनु पर्छ । २. पार्ट डी प्रिस्क्रिप्सन प्लान लिएको वा लिन चाहेको । ३. इन्कम र रिसोर्सेस (एसेट्स) निश्चित सीमाभन्दा कम छन् । यस्तो सीमा हरेक वर्ष फरक पर्न सक्छ । सम्पत्ति अन्तर्गत बैंक सेभिङ्ग्स, स्टक्स, बन्ड्स आदि पर्दछन् तर मुख्य निवास, सवारीसाधन, र व्यक्तिगत सामानलाई सम्पत्ति गन्नु पर्दैन ।

कसरी आवेदन दिने? सोसल सेक्युरिटी एडमिनिस्ट्रेसन (एसएसए) मार्फत आवेदन दिन सकिन्छ: १. अनलाइन: https://www.ssa.gov/extrahelp २. फोनमार्फत: एसएसएलाई १-८००-७७२-१२१३ (टीटीवाई: १-८००-३२५-०७७८) मा कल गरेर । ३. स्थानीय सोसल सेक्युरिटी अफिसमा आफै उपस्थित भएर आवेदन दिन सकिन्छ । मेडीकेड, एसएसाई (सप्लिमेन्टल सेक्युरिटी इन्कम), वा मेडीकेयर सेभिङ्ग्स प्रोग्राम (एमएसपी) मा भएकाहरू भने स्वचालित रूपमा एक्स्ट्रा हेल्पमा प्रवेश पाउँछन्, अलग्गै निवेदन दिनु पर्दैन । तर यो सुविधा वर्षेनी पुनः मूल्याङ्कन (रेडिटर्मिनेशन) पनि हुन्छ, ताकि तपाईं अझै योग्य हुनुहुन्छ कि छैन जाँच गर्न सकियोस् ।

मेडीकेयर सेभिङ्ग्स प्रोग्राम्स (एमएसपी)

यो राज्य सरकार (स्टेट) ले चलाउने कार्यक्रम हो, जसले मेडीकेयर प्रिमियम र कहिलेकाहीँ डिडक्टिबल वा कोइन्सुरेन्स पनि तिर्दिन्छ ।

एमएसपीका प्रकार:

राज्य अनुसार वार्षिक आयको सीमा फरक पर्न सक्छ । स्टेटहरूले कम आय भएकाहरूलाई प्रिस्क्रिप्सन ड्रगको भुक्तानीमा सहयोग गर्न सकियोस् भन्ने अभिप्रायले स्टेट फार्मास्युटिकल असिस्टेन्स प्रोग्राम्स (एसपीएपीएस) सञ्चालन गरेका हुन्छन् । राज्यका नीति नियमहरू फरक पर्ने हुनाले त्यो प्राप्त गर्न योग्य हुनको लागि पनि मापदण्डहरू स्टेट अनुसार फरक फरक हुन सक्छन् ।

मेडीकेड + मेडीकेयर (“डुअल एलिजिबल”)

यदि आम्दानी र सम्पत्ति निकै कम छ भने मेडीकेड पनि प्राप्त गर्न सकिन्छ । मेडीकेयर + मेडीकेड पाएको अवस्थामा मेडीकेडले मेडीकेयर प्रिमियम्स, डिडक्टिबल, कोपे सबै तिरिदिन्छ । यो प्राप्त गर्न राज्यको मेडीकेड अफिसमा मेडीकेयर सेभिङ्ग्स प्रोग्राममा आवेदन दिनु पर्दछ । राज्य अनुसार फारम र इन्कम गाइडलाइन फरक फरक हुन सक्दछ ।

अन्त्यमा

समय समयमा आयका सीमाहरू, प्रचलित नियम कानूनहरू परिवर्तन भइरहने र हरेक स्टेटमा नियम र प्रक्रियाहरू फरक फरक हुन सक्ने भएकोले तात्कालीन र पूर्ण जानकारी प्राप्तिको लागि आफू बसेको राज्यको वेभसाइट र सिएमएसको वेभसाइटबाट जानकारी लिएर वा सम्बन्धित विषयको जानकारसँग सल्लाह लिएर आफ्ना जिज्ञासा/समस्याको समाधान खोज्नु उपयुक्त हुन्छ ।

( नेत्र बन्धु पोख्रेल एक दशक भन्दा लामो समय देखि अमेरिकाका अधिकांस राज्यहरूमा लाइफ इन्सुरेन्स, कलेज फन्डिङ्ग प्लान, रिटायरमेन्ट प्लान, हेल्थ इन्सुरेन्स  लगायत बीमाका विविध क्षेत्रहरूमा सेवा दिइरहेका फाइनान्सियल सर्भिसेस प्रोफेसनल हुन् । )